Регистрация заявления № _____________
«_______» _______________ 20_______ г.
Директору МАОУ – СОШ № 168
Татьяне Олеговне Вяткиной
Решение руководителя:
____________________________________
____________________________________
______________________________________
______________________________________
(ФИО родителя (законного представителя))
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить на обучение по дополнительной общеразвивающей программе:
________________________________________________________________________________
(наименование программы)
физкультурно-спортивной, художественно-эстетической, технической направленности
(нужное подчеркнуть)
моего ребенка___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))
обучающегося ________ класса, в рамках организации внеурочной деятельности школы.
Дата рождения ребенка*: «_____» _______________ 20_____ г.
Адрес места жительства ребенка* ___________________________________________________
Адрес места пребывания ребёнка*___________________________________________________
Медицинских противопоказаний к занятиям _______________________
нет/да
Сведения о родителях (законных представителей) ребёнка
ФИО (последнее – при наличии)*: __________________________________________________
Контактный телефон*: ____________________________________________________________
e-mail: __________________________________________________________________________
Адрес места жительства*: _________________________________________________________
ФИО (последнее – при наличии)*: __________________________________________________
Контактный телефон*: ____________________________________________________________
e-mail: __________________________________________________________________________
Адрес места жительства*: _________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1._________________________________________________________ на _____ л. в _____ экз.
Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги:
- по электронной почте:
- по почте;
- при личном посещении;
- по телефону
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
______________________________
(подпись заявителя)
______________________________
(инициалы, фамилия)
_______________________________
(дата)
С Уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности.
Свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами и
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности в учреждении, права и обязанности обучающихся, в том числе размещенными
на интернет-сайте образовательно учреждения ознакомлен(а).
______________________________
(подпись заявителя)
______________________________
(инициалы, фамилия)
_______________________________
(дата)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г 152-Ф3 «О персональных
данных» Я, ___________________________________________________________________
даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка. указанных в заявлении
а также передачу в электронной форме по открытым каналам связи в сети Интернет в
государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях
предоставления образовательной услуги согласно действующему законодательству.
Настоящее согласие, может быть мной отозвано в письменной форме и действует до
даты подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.
______________________________
(подпись заявителя)
______________________________
(инициалы, фамилия)
_______________________________
(дата)
В соответствии со ст. 152.1 Гражданского кодекса РФ
Я, _____________________________________________________________________________
даю согласие на фото и видеосъемку своего ребенка в различных мероприятиях в составе
кружка/секции, для использования в новостях на официальном сайте школы, странице
педагога.
______________________________
(подпись заявителя)
______________________________
(инициалы, фамилия)
_______________________________
(дата)
